Ma vie rêvée

Ordonnance et remboursement

C'est la première chose importante à comprendre : Le fait qu'un médecin (ou toute personne habilitée à prescrire) vous fasse une ordonnance ne signifie aucunement que tout les produits dessus seront remboursés. C'est fréquemment le cas mais ce n'est pas obligatoire.
L'inverse est par contre vrai ; c'est à dire qu'il est obligatoire d'avoir une ordonnance d'un prescripteur pour pouvoir être remboursé des médicaments.

Le Tiers-payant

Le tiers payant ou avance des soins est le fait que lorsque vous allez chercher les médicaments prescrits par le médecin, vous ne réglez pas leur prix. C'est le pharmacien qui vous avance les soins et qui se fera ensuite rembourser par les organismes de sécurité sociale.

Sécu et mutuelle

Il faut savoir qu'en France, le remboursement des soins fait intervenir 2 parties.

régime général

La première est le régime général ; qu'on appelle plus communément "la sécu" parce qu'il est fréquemment pris en charge par les caisses primaires d'assurances maladies (CPAM). Ce dernier point n'est pas obligatoire, d'autres organismes pouvant prendre en charge le régime général. exemple type : les "sécu" étudiantes (LMDE et SMEREB/SMENO/SMENA/MGEL/...)

Le remboursement est le plus souvent partiel et correspond à la couleur des vignettes collées sur les boites de médicaments : bleu = remboursement à 35 % ; blanc = remboursement à 65 %.
Il existe quelque cas de médicaments très onéreux qui sont remboursés à 100% par le régime général. De la même façon, les affections de longue durée (ALD, liste limitative des maladies fixée par décret) sont prises en charges à 100% par le régime général. Enfin, les accidents du travail sont pris en charge à 100% par le régime général. Il existe également des régimes particuliers comme en Alsace ou pour les femmes enceintes avec des taux de remboursements différents.

régime complémentaire

Le deuxième intervenant est le régime complémentaire que l'on appelle souvent "mutuelle". Son rôle est de réaliser le complément du remboursement des médicaments jusqu'à 100% (ou moins suivant les contrats).

Aspects pratiques

voilà en gros comment fonctionne le système de remboursement des médicaments en France ; une partie incombe au régime général ("la part sécu") et une partie au régime complémentaire ("la part mutuelle"). C'est pourquoi lorsque vous vous rendez dans une pharmacie avec une ordonnance, il est nécessaire de présenter l'attestation de régime général et celle de régime complémentaire. Les 2 doivent bien sur être à jour.

Et la carte Vitale dans tout ça ?

Et bien la carte Vitale est ce qui joue le rôle d'attestation pour le régime général (et quelquefois pour le régime complémentaire) ; il est donc très important que celle-ci soit à jour ; c'est à dire que les informations qu'elle porte soit les dernières en date. Pour mettre à jour votre carte vitale, vous devez trouver une borne de mise à jour, on peut en trouver dans les halls des hôpitaux, dans les centres de sécurité sociale et dans quelques centres mutualistes. D'ici quelques mois, il devrait être possible de trouver ces bornes chez le pharmacien, ce qui sera infiniment plus pratique.

Et si je n'ai pas ma carte Vitale ou qu'elle n'est pas à jour ?

Et bien vous pouvez quand même aller à la phamacie pour obtenir vos médicaments ; il se présentera alors plusieurs cas :

• vous avez l'attestation papier de votre caisse primaire ; celle ci jouant le même rôle que la carte vitale ; la pharmacie peut vous faire l'avance des soins
• vous n'avez pas votre attestation papier et la pharmacie vous connait (et est sympa ) ; la pharmacie vous fera l'avance des soins
• vous n'avez pas votre attestation papier et la pharmacie ne vous connait pas ; à ce moment là, soit la pharmacie est vraiment très sympa et elle mettra votre dossier en attente en vous demandant de ramener les papiers, soit elle vous fera régler les médicaments. Dans ce cas, il vous appartiendra de vous faire rembourser en envoyant manuellement la feuille qui vous aura été fournie par le pharmacien.

Cette première partie s'arrête là. Prochainement, je continuerais avec le fonctionnement du remboursement de l'optique (lunette, lentiile), dentaire et peut-être des soins hospitaliers. Si vous avez des questions/remarques/suggestions, lachez vous dans les commentaires, je corrigerais/mettrais à jour si nécessaire.

En attendant, bonne année à tous